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Nous joindre
Formulaire d’inscription au transport collectif
Informations du demandeur
Prénom
(Nécessaire)
Nom
(Nécessaire)
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
(Nécessaire)
DD dash MM dash YYYY
Adresse de départ
(Nécessaire)
Numéro d’appartement
Ville
(Nécessaire)
Code postal
(Nécessaire)
Téléphone
(Nécessaire)
Courriel
(Nécessaire)
Questions sur le demandant
Si vous êtes âgé de moins de 18 ans, faire remplir et signer ce formulaire par un parent ou un représentant légal.
Avez-vous besoin d’assistance du conducteur bénévole pour monter ou descendre du véhicule?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
Avez-vous une limitation particulière pour le type de véhicule (hauteur, format)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
Avez-vous des difficultés d’orientation?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, lesquelles
Devez-vous utiliser une canne?
(Nécessaire)
Oui
Non
Devez-vous utiliser une marchette?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
Devez-vous utiliser un fauteuil?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
Avez-vous des allergies au parfum ou aux animaux?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
Êtes-vous prestataire de l’aide sociale?
(Nécessaire)
Oui
Non
Commentaires ou autres informations pertinentes à préciser
Important
Prévoir un délai de 48 heures (jour ouvrable) pour le traitement de votre inscription.
Nom du demandeur
(Nécessaire)
Date (jj-mm-aaaa)
(Nécessaire)
DD dash MM dash YYYY
Nom du responsable (si autre que le demandeur)
Date (jj-mm-aaaa)
DD dash MM dash YYYY
Téléphone ou courriel du responsable (si autre que le demandeur)
Consentement
Je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. Je comprends que toute fausse déclaration peut entraîner le refus de mon inscription ou la révocation de celle-ci. Je consens à utiliser le transport collectif dans le respect de ses modalités et ses règlements. Les renseignements fournis demeurent confidentiels et à l’usage exclusif de l’administration. Ceux-ci sont traités en conformité avec la loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la loi des renseignements personnels (L.R.Q.,c.A-2.1).
Consentement
J’accepte et comprends que mes données seront utilisées uniquement pour me rejoindre et seront traitées conformément à la Politique de confidentialité et de protection des renseignements personnels de TAC Papineau en conformité avec la Loi sur la protection des renseignements personnels du Québec (Loi 25). Ce consentement peut être retiré à tout moment par l’utilisateur.
