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Formulaire de demande de transport pour transport adapté
Informations du demandeur
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Durée approximative du rendez-vous
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Adresse du rendez-vous
Adresse
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Ville
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Code postal
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Commentaires
Renseignements sur le demandeur
Avez-vous déjà un dossier avec nous?
(Nécessaire)
Oui
Non
Peut-être
Avez-vous besoin d’un véhicule adapté pour fauteuil roulant?
(Nécessaire)
Oui
Non
Peut-être
Serez-vous accompagné par un proche?
(Nécessaire)
Oui
Non
Peut-être
Commentaires ou autres informations à préciser
Important
Prévoir un délai de 48 heures (jour ouvrable) pour le traitement de votre demande. Vous recevrez une confirmation de notre part. Pour une demande de transport nécessitant un véhicule adapté pour fauteuil roulant, prévoir un délai de 5 à 10 jours ouvrables afin de nous permettre de planifier le service avec notre transporteur.
Nom du responsable (si autre que le demandeur)
(Nécessaire)
Date (jj-mm-aaaa)
(Nécessaire)
DD dash MM dash YYYY
Téléphone ou courriel du demandeur pour renseignement supplémentaire et confirmation
(Nécessaire)
Consentement
J’accepte et comprends que mes données seront utilisées uniquement pour me rejoindre et seront traitées conformément à la Politique de confidentialité et de protection des renseignements personnels de TAC Papineau.
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